| 公
民
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姓 名
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身份证号码
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| 工作单位
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| 通信地址
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| 联系电话
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手机号码
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| 电子邮箱
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邮政编码
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| 所需政府信息情况
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所需的政府信息
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文件名称
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文号
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| 或者其他特征描述:
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| 所需政府信息的用途(单选,并提供自身特殊需要关联性证明)
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□自身生活特殊需要 □自身生产特殊需要 □自身科研特殊需要
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| 是否申请减免费用（单选）
(仅供公民申请)
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□申请(减免费须提供证明) □不
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| 提供政府信息的指定方式(单选)
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□纸质文本 □电子邮件 □其他
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| 获取政府信息的方式(单选)
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□邮寄 □传真 □网上获取 □自行领取 □当场查阅、抄录
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| 申请人签名
或盖章
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申请时间
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年 月 日
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| 依法合理使用政府信息承诺协议
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本人承诺所获取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。
承诺人签名：
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受理号： 〔 〕 号（由受理员填写，与回执号一致） 受理员：
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