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鹤山市医疗保险参保人江门市外住院须知

为加强我市医疗保险基金管理，确保医保基金收支平衡，提高医保基金使用效率。从2015年8月1日起，我市将严格执行江人社发〔2010〕730号和江人社发〔2011〕1050号文件规定，参保人在江门市外就医，未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，大病医疗保险在原基金支付比例的基础上降低20个百分点。具体说明如下：

一、江门市外转院诊疗管理

（一）江门市外转院诊疗的条件

1、参保人病情复杂、危重，经本地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的。

2、本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。

（二）江门市外转院诊疗的程序

1、需转往市外医疗机构住院的，须由定点医疗机构专科主任提出申请，填写《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》，经医务科审核后盖章，由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。

2、病情危急者，经专科主任或医务科批准后先行转院，职工医保参保人或其亲属在5个工作日内、城乡医保参保人或其亲属在2个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续。

（三）江门市外转院诊疗的要求

1、参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠日期的医疗费用，医保统筹基金不予支付。

2、参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医，本着逐级转诊、就近治疗的原则，经批准在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

二、江门市外就医诊疗的管理

（一）江门市外住院的条件

（1）参保人在本市或因工出差、旅游、探亲等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院的。

（2）城乡医保参保人在市外长期居住期间患病住院的（须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明）。

（二）江门市外住院诊疗的程序

1、职工医保须在住院后的5个工作日内、城乡医保须在住院后2个工作日内，由参保人或亲属到社会保险经办机构办理住院备案手续。

2、参保人在江门市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往市外其他医疗机构住院的，需由首次收治医疗机构出具转院证明。

三、江门市外转院、住院报销办法

1、对于已建立实时结算的异地医疗机构，参保人在住院时即提供本人身份证、社会保障卡和社保经办机构出具的异地就医申请表办理医保登记，出院时按规定支付个人应支付的费用。

2、对于未建立实时结算的医疗机构，参保人应先垫付现金，在出院之日起2个月内持以下资料办理报销：（A、职工医疗和城乡医疗（城镇户籍）参保人到鹤山市社保局一楼服务大厅办理；B、参加城乡医疗（农村户籍）参保人到户籍所在地的人力资源和社会保障服务所办理报销。）

（1）收费收据原件；

（2）收费汇总明细清单原件；

（3）本次住院病历（含封面）及出院小结原件、复印件；

（4）疾病诊断证明书原件；

（5）属医技类的费用（如CT、MRI等），还须提供检查诊断报告单原件及复印件（如检查作定位需要，则需提供定位证明并加具公章）；

（6）身份证原件及复印件（未成年人如无身份证则提供户口簿及复印件）；

（7）社保卡原件及复印件[如无社保卡需提供本人银行卡或存折（结算账户）]；

（8）《异地医疗机构就医申请表》；

（9）其他：因交通事故住院需提供公安交通管理部门证明，因意外事故住院需提供相关证明，宫外孕等疾病需提供计生部门的证明，住院期间使用蛋白类或血液类制品需提供病危通知书，住院期间到外院检查治疗需提供医院证明、收费收据和清单、相关报告单；

（10）代办人还需提供代办人身份证复印件。

3、办理住院手续24小时内，又办理出院手续的，不能作住院处理，不能列入住院费用结算范围，病情危重转院或抢救无效死亡除外。

四、江门市基本医疗保险异地定点医疗机构和约定医疗机构名单

备注：参保人在带“★”符号的医院住院，按规定到社保经办部门办理异地就医申请手续后可在入住医院实时结算。（城乡医保除以上19家异地定点医疗机构外均为非定点医疗机构）