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单位名称

单位联系人

单位联系电话

人员类别

□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员  □ 财政统发工资人员）

□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）

划入方式

□ 社会保障卡

□ 银行账户

开户名

银行账号

开户银行

生育津贴待遇申领类别

女

职

工

产

假

计划生育服务证号码

     计划生育服务证发证机关

签发日期

     年    月   日

生育医学证明号码

出具医学证明医疗机构

签发日期

      年    月   日

□ 顺产（98天）

□ 多胞胎（每生多1个增加15天）

□ 难产（98天+30天=128天）   

胎儿数

分娩日期

       个

      年    月   日

□ 妊娠4个月以下人流或自然流产（15天）

□ 妊娠4个月以上引产或自然流产（42天）

医疗机构名称

手术日期

      年    月   日

计划生育手术休假

□ 取出宫内节育器（1天）

□ 放置宫内节育器（2天）

□ 施行输卵管结扎（21天）

□ 施行输精管结扎（7天）

□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）

医疗机构名称

手术日期

  年    月   日

本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

   申领人（代办人）签字：                                                  年     月    日

用人单位意见：

    该职工产假或计划生育休假开始日期：       年     月    日

    是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是 已垫付生育津贴     天                       

               □否                                       

同意将生育津贴划入：□职工个人账户 □单位账户 □ 财政国库账户  

                                                                         （用人单位盖章）

                                                                         年      月     日

以下由社会保险经办机构填写

办理意见

同意办理。

（确认机构盖章）

   经办人：                                                     年     月     日