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★精准扶贫精准脱贫扶贫对象（以下简称“帮扶对象”）

一、医疗保障待遇享受时间

“帮扶对象”从市扶贫办移交市社保局的次月1日起开始享受医疗保障待遇，从市扶贫办移交退出名单的当月月底止终止享受医疗保障待遇。“医疗扶贫就医证”有效期至，过期自动失效。

二、医疗保障待遇

（一）待遇范围。将“帮扶对象”在 2017 年 1 月 1 日至 期间发生的住院和特定病种门诊医疗费用，包括基本医疗保险三个目录范围内医疗费用（不含起付标准以下费用及药店购买药品等发生的费用）和个人自费费用，通过基本医疗保险基金、大病保险资金、医疗救助资金和城乡居民医疗保障精准扶贫资金按规定分别结算，即经基本医疗保险、大病保险和医疗救助结算后，剩余个人支付费用（包括范围内个人自付费用和个人自费费用）由医疗保障精准扶贫资金和定点医疗机构按规定给予全额结算。

（二）待遇标准

1.“帮扶对象”范围内个人自付费用全部纳入医疗保障精准扶贫资金结算范围。

2.“帮扶对象”个人自费费用全额由医疗保障精准扶贫资金和定点医疗机构按比例共同承担，其中医疗保障精准扶贫资金负责80%，定点医疗机构负责20%。

3.“帮扶对象”凭“医疗扶贫就医证”在扶贫期在我市定点医疗机构就医免挂号费、诊查费，药品费用按药品进价支付；在我市定点零售药店购药凭“医疗扶贫就医证” 享受9折优惠。

三、就医管理

（一）江门市内就医流程

我市“帮扶对象”选择在江门市基层定点（含一级）和二级定点医疗机构就医，就医时应同时出示社会保障卡（或有效居民身份证）和“医疗扶贫就医证”，定点医疗机构应核实持 “医疗扶贫就医证”人员身份。

（二）江门市内转诊情形

我市“帮扶对象”选择在江门市市直三级定点医疗机构就医的，应在就医前（急诊且抢救的在就医后 5 个工作日内）由二级定点医疗机构医务（保）科通过医院端填写《“精准扶贫重点帮扶对象”就医转诊申请表》（下称《转诊申请表》），并在《转诊申请表》上盖章，交由参保人或其亲属报我市社保局备案加意见，精准扶贫转诊备案一次，享受一次。

（三）江门市外转诊情形

我市“帮扶对象”选择江门市外医疗机构异地就医的，应在就医前（急诊且抢救的在就医后5个工作日内）由二级定点医疗机构（含开平市中心医院）医务（保）科通过医院端填写《转诊申请表》，在《转诊申请表》上盖章后交由参保人或其亲属到三级定点医疗机构医务（保）科审核盖章，由参保人或其亲属报我市社保局备案加意见，精准扶贫转诊备案一次，享受一次，异地就医结算后，提供相关资料回社保局办理“精准扶贫”相关待遇。

（四）未经批准转诊情形

未按规定办理或未获得转诊批准备案的，其个人支付费用医疗保障精准扶贫资金和定点医疗机构不予支付。

四、医疗保障医疗费用零星报销

（一）“帮扶对象”未能在本地或异地医疗机构实时结算医疗费用的，携带以下资料到社保局办理报销手续：

1.有效的收费收据原件；（盖章）

2.费用汇总明细清单原件；（盖章）

3.出院小结；（验原件，收复印件）

4.疾病诊断证明书原件；（盖章）

5.身份证；（验原件，收复印件）

6.社会保障卡；（验原件，收复印件）

7.“医疗扶贫就医证”；（验原件，收复印件）

8.医技类费用（如CT、MRI等）报告单；（验原件，收复印件）

9.计生部门证明（宫外孕等情况住院）；

10.公安交通管理部门证明（交通事故住院）；

11.病危通知书（使用白蛋白或血液制品）；

12.外院检查治疗相关证明（住院期间经批准到外院检查治疗）；

13.已办理转诊手续的，提供《转诊申请表》；

14.代办人身份证；（验原件，收复印件）

15.其他相关资料。

（二）“帮扶对象”已在本地或异地医疗机构实时结算医疗费用，但未进行民政医疗救助和医疗保障精准扶贫报销手续的，携带以下资料到社保局办理报销手续：

1.有效的收费收据原件；（盖章）

2.身份证；（验原件，收复印件）

3.社会保障卡；（验原件，收复印件）

4.“医疗扶贫就医证”；（验原件，收复印件）

5.已办理转诊手续的，提供《转诊申请表》；

6.代办人身份证；（验原件，收复印件）

7.其他相关资料。

（三）“帮扶对象”已办理医疗保险和民政医疗救助结算，但未办理医疗保障精准扶贫结算手续的, 携带以下资料到社保局办理报销手续：

1.有效的收费收据原件；（盖章）

2.身份证；（验原件，收复印件）

3.社会保障卡；（验原件，收复印件）

4.“医疗扶贫就医证”；（验原件，收复印件）

5.已办理转诊手续的，提供《转诊申请表》；

6.代办人身份证；（验原件，收复印件）

7.其他相关资料。

五、医疗保障精准扶贫资金不予支付范围

1. 个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；

2. 吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；

3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；

4. 施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；

5. 预防保健、疗养费用；

6. 在国外或港、澳、台地区就医的费用；

7. 应享受工伤保险待遇规定的费用；

8. 滥用医疗资源所发生的费用；

9. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

10. 不符合计划生育政策规定的医疗费用；

11. 基本医疗保险药品目录范围外的中药饮片；

12. 经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定为住院治疗终结后，本人继续住院发生的医疗费用；

13. 住院起付标准以下费用及药店购买药品等发生的费用；

14. 经《江门市城乡居民精准扶贫精准脱贫医疗保障实施方案》规定的费用审核后，属不合理、不必要的费用。

咨询电话：

市社保局：8933166

市扶贫办：8853916        沙坪街道扶贫办：8930879 

古劳镇扶贫办：8776533    龙口镇扶贫办：8733355     桃源镇扶贫办：8211249

鹤城镇扶贫办：8398839    共和镇扶贫办：8300263     址山镇扶贫办：8315286

宅梧镇扶贫办：8639068    双合镇扶贫办：8636243     雅瑶镇扶贫办：8282075