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      医保城乡一体化由基本医疗保险一档、基本医疗保险二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。同时参加一档和二档的统称职工身份参保人。

      一、缴费标准

      1、单位参保：以单位申报缴费工资计算，2018年最低缴费基数为3324元，如：3324元×7.8%＝259.27元（单位：192.79元、个人：66.48元）。

      2、灵活就业人员参保：每人每月259.27元。

      3、退休人员参保：逐月缴每人每月192.79元，或可选择一次性趸缴。

      二、住院待遇

      从2018年1月1日起，参保人未按规定办理转诊（含江门市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限〈自出院之日起两个月内〉，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年）、超时办理江门市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险赔付比例）降低为上述规定标准的50%。

      注：1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%，基金赔付比例提高10个百分点；特困供养人员大病保险起赔标准下降80%，基金赔付比例提高20个百分点。上述人员不设最高赔付限额。

2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

注：

      1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%，基金赔付比例提高10个百分点；特困供养人员大病保险起赔标准下降80%，基金赔付比例提高20个百分点。上述人员不设最高赔付限额。

      2.职工退休人员在上述一档起付标准的基础上降低100元，一档住院基金支付比例基础上提高5个百分点。

      3.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人（不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受一档住院分娩医疗费用待遇，由基金按上述标准支付，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。

     4.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用。

     5.二档住院统筹是在享受一档待遇后，由基金按规定支付。

     6.办理住院手续24小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外）内又办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。

     三、个人账户待遇

    
注：

     2018年1月1日后（含1月1日）在江门市首次参加二档（2018年1月1日前从未参加过江门市职工医保或二档）的参保人，退休后不享受个人账户待遇。

    四、门诊待遇

    （一）普通门诊待遇

注：

    1.职工身份参保人在选定江门市内一家基层定点医疗机构基础上，可再选定江门市内一家非基层定点医疗机构。

    2.职工身份参保人的二档普通门诊待遇当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

    3.参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。

    （二）特定病种门诊待遇

注：

    1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。

    2.一档或二档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。

    3.当月累计最高支付限额，均不能结转下月使用。

    4.其中“肺结核”应在江门市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。

    5.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择江门市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。江门市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

    6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%，二档在一档基础上每人每月增加400元。

    7.参保人使用格列卫、昕维或格尼可要办理备案手续，基金才予以支付。以备案日期计算格列卫生效期限为3个月，昕维和格尼可生效期限为12个月。