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        一、出台背景

       我市于2015年出台的《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险就医和生育津贴发放管理暂行办法》（江人社发〔2015〕324号）有效期为3年，于2018年7月21日到期。根据部门规范性文件制定要求，我们在对江人社发〔2015〕324号文进行立法质量和实施成效论证评估后，一致认为江人社发〔2015〕324号文在加强和规范我市职工生育保险就医和待遇支付管理方面发挥了积极作用，决定延期继续实施。为确保我市生育保险制度的有效实施和生育保险参保职工就医和待遇支付依法规范管理，保障参保职工生育待遇需求，在前期充分论证评估和征求意见的基础上，结合国家、省有关新的政策规定和我市实际，我们修订并出台了《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险就医和待遇支付管理办法》（江人社发〔2018〕350号，以下简称《管理办法》），替代江人社发〔2015〕324号文续期执行，江人社发〔2015〕324号文到期后废止。

       二、主要依据

       （一）《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号，以下简称省政府203号令）。

       （二）《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》（广东省人民政府令第227号，以下简称省政府227号令）。

       三、《管理办法》的主要内容及适用范围

       《管理办法》包括总则、定点医疗机构就医确认手续、生育就医管理、计划生育手术就医管理、相关人员就医管理、生育津贴支付管理、监督管理、附则共八章三十五条，5个就医和待遇申请附表。第一章“总则”明确了《管理办法》主要文件制定依据、适用范围、生育保险待遇支付范围等。第二章“定点医疗机构就医确认手续”明确了就医确认手续的条件、提交的材料、程序等。第三章“生育就医管理”明确了已办理就医确认手续后的就医规定、生育医疗费用零星报销的各类情形、转院就医规定、职工未就业配偶生育医疗费用支付规定等。第四章“计划生育手术就医管理”明确了计划生育手术的就医和结算规定。第五章“相关人员就医管理”明确了职工未就业配偶、外国人或港澳台地区人员生育保险待遇管理规定。第六章“生育津贴支付管理”明确了生育津贴的计发标准、支付办法和需提供的材料等。第七章“监督管理”明确了申请受理生育保险待遇的有关规定。第八章“附则”明确了《管理办法》的施行期限等。

       市社保局可根据出台后的《管理办法》制定具体生育保险就医和待遇支付经办规程。

       《管理办法》适用范围为生育保险参保职工在生育保险定点医疗机构、经社会保险经办机构核准的就医医疗机构或非定点医疗机构就医的管理，以及参保职工在生育期间其用人单位和参保职工发生符合规定的生育保险待遇的支付。

       四、主要变化

       （一）完善办理就医确认手续后的结算管理规定。根据省政府203号令第二十五条规定，结合我市实际，完善办理就医确认手续后的结算规定，将原江人社发〔2015〕324号文第九条中“已在办理就医确认手续的定点医疗机构直接结算生育医疗费用的参保职工，其未在定点医疗机构直接结算的产前检查医疗费用和在就医确认以外的生育保险定点医疗机构或非生育保险定点医疗机构的产前检查医疗费用，生育保险基金不予支付（急诊、抢救除外）”修改为“在办理就医确认手续前发生的生育医疗费用，以及其他在已办理就医确认手续的定点医疗机构直接结算以外情形发生的生育医疗费用，由参保职工个人支付后，按我市生育保险相关规定到经办机构申请零星报销。零星报销手续在生育或终止妊娠后按规定申请，若直接结算的生育医疗费用已达到或超过相应的定额结算标准，不可再申请零星报销”，修改后的表述严格执行省政府203号令规定，切实保障参保职工的生育保险待遇权益。

       （二）确保与我市基本医疗保险有关规定的衔接。原江人社发〔2015〕324号文规定职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用，按照我市城乡居民基本医疗保险医疗待遇标准执行，就医管理办法统一按照我市城乡居民基本医疗保险相关规定执行。因我市从2018年起实施医保城乡一体化，根据《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办〔2017〕47号）有关规定，完善了职工未就业配偶的待遇标准和就医管理表述，修订了未按规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续等情形的待遇支付标准，确保与我市基本医疗保险有关规定有效衔接。

       （三）新增职工未就业配偶直接结算办法。原江人社发〔2015〕324号文第十四条仅规定了符合条件的职工未就业配偶发生生育医疗费用后，在先行垫付后，可以凭有关资料到参保属地社会保险经办机构办理零星报销手续。为了给职工未就业配偶就医结算提供便利，《管理办法》新增了职工未就业配偶可通过办理就医确认手续后在选定定点医疗机构直接结算的规定，即职工未就业配偶可选择直接结算或者零星报销两种方式享受生育医疗费用待遇，其待遇水平相同，落实国家和省惠民便民的行政服务要求。

       （四）调整终止妊娠假期生育津贴支付期限。原江人社发〔2015〕324号按照省政府203号令的规定，“怀孕未满4个月流产的，15天；怀孕满4个月流产的，42天”。省政府227号令规定“女职工怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，享受15天至30天产假；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，享受42天产假；怀孕满7个月终止妊娠的，享受75天产假。《广东省职工生育保险规定》对女职工生育享受生育津贴的产假天数的规定与本条第二款规定不一致的，按照本条第二款规定执行”，因此，《管理办法》按照省政府227号令的规定，并结合省政府203号令第十六条“统筹地区规定增加生育津贴计发项目及期限的，从其规定”的规定，对有关内容进行了相应的调整。

       来源：江门人社网站