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鹤山市沙坪街道“2?8”儿童溺水死亡事故调查报告
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鹤山市沙坪街道“2?8”儿童溺水死亡

事故调查报告

202362日经事故调查组全体调查人员审议通过)


  2023年2月8日20时30分,鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆发生一起造成1名4岁儿童溺水死亡事故。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2023年2月24日,经鹤山市人民政府授权,鹤山市文化广电旅游体育局牵头组织成立鹤山市沙坪街道“2?8”儿童溺水死亡事故调查组,组长由市文广旅体局局长担任,成员包括市文广旅体局、市公安局、市卫生健康局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、沙坪街道办事处的分管领导和具体业务负责人,并邀请了市人民检察院派员参加。

  事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析,查清了事故经过,查明了原因,认定了事故性质,分清了事故责任。现将有关情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故概况

  1、事故发生时间:2023年2月8日20时30分许;

  2、事故发生地点:鹤山市沙坪街道中山路鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆(门店名称:卓悦3861国际母婴会所);

  3、事故类型:溺水;

  4、事故伤亡情况:事故造成1人死亡,死者姓名:刘某然,性别:女,民族:汉族,年龄:4岁。

  (二)事故发生单位概况

  事故单位名称:鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆(门店名称:卓悦3861国际母婴会所),类型:个体工商户,经营者:罗某萍(女,34岁,梅州人),统一社会信用代码:92440784MA4YPDNM3T,经营地址:鹤山市沙坪中山路335、337、339号,经营范围:许可项目:婴幼儿洗浴服务;生活美容服务。一般项目:母婴生活护理(不含医疗服务);食品销售(仅销售预包装食品);养生保健服务(非医疗);第一类医疗器械销售;母婴用品销售。

  二、事故发生经过和救援情况

  2023年2月8日19时45分,母亲李某嫦(32岁)带女儿刘某然(4岁)、刘某岐(未满1周岁)到鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆洗浴。约20时20分,李某嫦与罗某萍一起到浴池旁的换衣桌,背对着浴池为刘某岐换衣服,留下刘某然独自一人佩戴游泳圈在浴池内泡澡;约20时22分,刘某然身体上下浮动游泳圈翻转致其头部进入水中无法翻出而溺水;约20时27分,李某嫦发现刘某然溺水,与罗某萍共同将刘某然拉出浴池,先由罗某萍对刘某然进行胸部按压后送往医院救治,经救治无效死亡。经法医勘验,死者为溺水致死,家属对死因无异议。

  三、事故调查情况

  接到事故报告后,鹤山市沙坪街道办、鹤山市公安局中山派出所等部门立即成立事故处置小组,跟进事故处置、赔偿等事宜。随后鹤山市安委办迅速召集鹤山市应急管理局、鹤山市公安局、鹤山市市场监督管理局、鹤山市文化广电旅游体育局、鹤山市沙坪街道办等部门召开会议研究下一步调查处置工作。

  随后,市公安局中山派出所迅速控制罗某萍、李某嫦两名当事人并进行问询,同时调取了现场监控录像;市应急管理局组织人员对事发现场进行勘查取证。

  经问询和现场勘查:鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆由李某、罗某萍夫妇和一名聘请工作人员辅助开展经营活动,提供婴幼儿洗浴、销售婴幼儿用品等服务。该经营场所由李某、罗某萍夫妇租赁使用开展经营活动,为两层楼房铺面,一楼为主要经营场所,有1个浴池、2个冲澡缸;一楼有1个夹层,夹层内有5个泡澡缸,2个冲澡缸;二楼是生活住宿区。能提供《营业执照》、《食品经营许可证》。

  发生事故的浴池位于一楼,内长4.46米、宽1.6米,池水深约0.6米,池内有两级阶梯,总水量不足4立方米。

  事故发生时,李某及工作人员不在店内,经营方只有罗某萍一人在场,在场顾客除李某嫦带2名子女外,还有1名妇女带1名幼儿。

  2月22日和3月7日,市文广旅体局两次召开调查组会议研究事故调查处置有关工作,并牵头组织检查组对中国福彩网婴幼儿洗浴(游泳)经营单位进行了专项督导检查。

  3月9日,市公安局对李某嫦、罗某萍两人以涉嫌过失致人死亡立案进行侦查,并对李某嫦、罗某萍两人采取取保候审强制措施。3月10日,市公安局就李某嫦、罗某萍过失致人死亡案宣布告破、侦查结束,并向死者父亲刘某龙发出《破案告知书》。4月26日,市公安局将该案件移交市人民检察院,目前市检察院对该案件还未受理。

  四、事故原因分析

  经调查分析,事故原因如下:

  1、鹤山市沙坪蔓蔓婴幼儿游泳馆安全管理措施缺失,无安全生产工作制度和安全生产规范操作流程,无专职安全管理人员,工作人员不足,在罗某萍为刘某岐换衣服期间无专人监看浴池。

  2、死者母亲李某嫦安全意识淡薄,在为刘某岐换衣服时放任刘某然独自一人在浴池内游泳,疏于看管,未尽到监护人应有责任。

  五、事故性质认定

  根据国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函〔2007〕39号)第六点“关于公安机关立案侦查事故的认定”中的“在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治安管理案件的,应由公安机关出具证明,按照公共安全事件处理。”有关规定,鹤山市沙坪街道“2?8”儿童溺水死亡事故是一起非生产安全责任事故。

  六、整改措施

  1、相关单位及镇(街)要深刻汲取教训,举一反三,按照各自职能切实履行安全监管职责,迅速排查摸清同类经营单位的情况,加强安全监督检查,督促经营单位落实主体责任、落实安全生产各项措施,严防安全事故发生。

  2、中国福彩网同类婴幼儿洗浴(游泳)经营单位要切实履行安全生产主体责任,提高安全责任意识,制定安全工作制度并严格执行,要配备足够的安全监管人员,要安装全覆盖的监控摄像。


                                  鹤山市沙坪街道“2?8”儿童溺水死亡事故调查组

                                                            2023年6月5日