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鹤山市共和镇豪山厨房器具(中国)有限公司“8?30”一般闪燃事故调查报告
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  2022年8月30日10时许,位于鹤山市共和镇的豪山厨房器具(中国)有限公司发生一起闪燃伤害致6人受伤的生产安全事故。

  接到事故报告后,市应急管理局、市公安局、共和镇人民政府分别组织工作人员到事故发生地了解详细情况,通过电话、传真和网络直报系统,层级报告事故信息。共和镇人民政府组织人社、维稳、司法等部门成立了事故处置工作专班,协调处理伤者的医疗费用与事故责任方的赔偿问题。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,鹤山市应急管理局立即请示鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、共和镇人民政府联合组成鹤山市豪山厨房具(中国)有限公司“8?30”灼烫事故调查组,开展事故调查工作。后经专家分析研判及事故调查组成员审定,事故名称更正为鹤山市共和镇豪山厨房具(中国)有限公司“8?30”一般闪燃事故。因事故涉及人员较多、案情较为复杂、人员因伤治疗、新冠疫情影响等原因,10月17日,事故调查组依据规定,经请示市人民政府同意延长事故调查期限60日,从10月30日始至12月28日止。

  事故调查组通过现场勘察、调查取证,经深入分析,查清了事故经过,查明了事故原因,认定了事故性质,分清了事故责任,并提出对有关责任人的处理意见,提出防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故概况

  事故发生时间:2022年8月30日10时10分

  事故发生地点:豪山厨房具(中国)有限公司喷涂车间新喷涂线喷粉房

  事故单位:豪山厨房具(中国)有限公司

  事故类别:闪燃

  事故伤亡情况:现场6名作业人员重伤

  事故直接经济损失:约281万元人民币

  (二)事故单位及人员概况

  名称:豪山厨房具(中国)有限公司(以下简称豪山公司),统一社会信用代码:9144070077834164XG,类型:有限责任公司(外国法人独资),法定代表人:林信开,注册资本:650万美元,成立日期:2005年8月12日,住所:鹤山市共和镇玉堂路23号(之一至之七),经营范围:燃气器具生产;家用电器制造;金属制品修理;非电力家用器具制造;五金产品制造;照明器具制造;模具制造;烘炉、熔炉及电炉制造;家用电器研发;家用电器销售;家用电器安装服务;日用电器修理;电器辅件制造;电器辅件销售;电子产品销售;家用电器零配件销售;金属制品研发;金属材料制造;金属制品销售;塑料制品销售;互联网销售(除销售需要许可的商品);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;企业管理咨询(不含投资管理与资产管理);信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);非居住房地产租赁;土地使用权租赁;货物进出口;技术进出口。截至事故发生当天,豪山公司总人数为404人。

  林信开,男,汉族,出生日期:1964年3月15日,是豪山公司法定代表人、主要负责人,负责豪山公司全面工作。

  林凯芝,男,汉族,出生日期:1967年12月13日,是豪山公司人事行政部经理,负责人事、行政和外单位对接等工作,兼管安全生产工作。

  陈立钦,男,汉族,出生日期:1985年2月10日,是喷涂车间组长,现场作业人员、事故中伤者。

  罗兵,男,汉族,出生日期:1979年6月19日,是维修工,现场作业人员、事故中伤者。

  阮光辉,男,瑶族,出生日期:1968年5月27日,是普工,现场作业人员、事故中伤者。

  何明涛,男,瑶族,出生日期:1999年9月20日出生,是普工,现场作业人员、事故中伤者。

  罗胜堂,男,汉族,出生日期:1972年10月21日,是普工,现场作业人员、事故中伤者。

  杨长好,男,壮族,出生日期:1978年5月18日,是普工,现场作业人员、事故中伤者。

  阮成坡,男,瑶族,出生日期:1986年8月22日出生,是喷涂车间班长,现场作业人员。

  刘波,男,汉族,出生日期:1998年1月26日出生,是普工,现场作业人员。

  (三)涉事单位和人员之间关系

  豪山公司与事故中的伤者陈立钦、罗兵、阮光辉、何明涛、罗胜堂、杨长好分别签订了劳动合同,该6名人员为豪山公司的正式员工。

  (四)事故发生部位概况

  事故发生部位为喷粉房,喷粉房是喷涂车间内新喷涂线的其中一个工艺部位,喷粉房长2.8米,宽2.2米,高2.5米。喷粉房采用的工艺是静电喷涂,其粉尘的二次回收系统包括1台旋风除尘装置和1台滤芯除尘装置,二者串联使用,滤芯除尘装置上方设置有引风电机。(如下图所示)

  (五)涉事粉尘概况

  名称:热固性粉末涂料,外观:黑色粉末,经国家化学品及制品安全质量检验检测中心对检测项目“粉尘可爆性判定”的检测,结论为:在温度为20℃,相对湿度为45~56%的检测环境下,该粉尘云状态“可爆”。

  (六)事故发生经过和救援情况

  2022年8月30日8时许,喷涂车间组长陈立钦安排班长阮成坡组织人员到喷涂车间新喷涂线喷粉房旁的滤芯除尘装置对损坏的引风电机进行拆卸。班长阮成坡随后和普工刘波前往喷粉房旁的滤芯除尘装置顶部对引风电机进行拆卸,后用吊绳和手动葫芦把拆卸下来的引风电机移动至滤芯除尘装置顶部边缘。班长阮成坡在滤芯除尘装置顶部扶着引风电机,普工刘波站在滤芯除尘装置和喷粉房之间的墙上整理吊绳。随后普工罗胜堂、何明涛、杨长好、阮光辉、维修工罗兵和组长陈立钦共6人陆续上到喷粉房顶协助吊搬引风电机,组长陈立钦、维修工罗兵、普工罗胜堂三人扶着人字梯,普工何明涛在人字梯上将吊绳绕过滤芯除尘装置顶部的横梁上,普工杨长好和阮光辉在一旁协助拉住吊绳吊搬引风电机。

  10时10分51秒,组长陈立钦等六人所在的喷粉房顶塌陷,现场扬起粉尘云并发生闪燃,10时10分54秒,闪燃结束。班长阮成坡、普工刘波等人立即到达事故发生位置将受伤人员扶出,并拨打120急救电话,组长陈立钦等六名现场作业人员身穿的化纤工服被烧烂,皮肤不同程度烧伤,陈立钦、罗兵、阮光辉、何明涛先行乘坐公司车辆前往医院,罗胜堂和杨长好因有骨折伤,救护车到达后将两人送往医院治疗。

  (七)人员伤亡情况

  根据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)、《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441-86)及江门市人民医院、江门市五邑中医院等出具的6位伤者的出院记录,本次事故造成6人重伤,具体情况如下表。

序号

 姓名

 受伤情况

损失工作日

受伤级别

  1

陈立钦

  1.全身多处大面积烧伤50%(浅Ⅱ度20%,深Ⅱ度25%,Ⅲ度5%);2.吸入性损伤(中度);3.双肺挫伤;4.腰2、3左侧横突骨折;5.头皮血肿。

  2321

 重伤

  2

 罗兵

  1.全身多处烧伤60%(浅Ⅱ度20%,深Ⅱ度30%,Ⅲ度10%);2.吸入性损伤(轻度)。

  3000

 重伤

  3

阮光辉

  1.全身多处烧伤30%(浅Ⅱ度18%,深Ⅱ度10%,Ⅲ度2%);2.右肩胛骨骨折;3.右手皮肤软组织挫裂伤;4.肺挫伤并感染;5.蛛网膜下腔出血。

  877

 重伤

  4

何明涛

  1.全身多处烧伤60%(浅Ⅱ度17%,深Ⅱ度36%,Ⅲ度7%);2.吸入性损伤(轻度)。

  3000

 重伤

  5

罗胜堂

  1.全身多处烧伤50%(浅Ⅱ度15%,深Ⅱ度30%,Ⅲ度5%);2.右侧颞枕部硬膜外血肿;3.左侧颞叶脑挫裂伤伴颅内血肿;4.蛛网膜下腔出血;5.右侧颞部少量气颅;6.右侧颞骨骨折;7.右侧乳突积液(血);8.双肺肺挫伤;9.右侧多发肋骨骨折;10.右侧胸腔积液;11.右足软组织挫伤;12.低蛋白血症;13.高血压病2级 高危;14.左额颞部慢性硬膜下血肿。

  3051

 重伤

  6

杨长好

  1.全身多处烧伤(浅Ⅱ°~深Ⅱ°,20%);2.左侧股骨粗隆间粉碎性骨折;3.左桡骨远端粉碎性骨折;4.脂肪肝;5.右侧第7肋骨陈旧性骨折。

 515

 重伤

  注:根据《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441-86),重伤指损失工作日等于和超过l05日的失能伤害。

  二、事故现场勘查情况

  1、事故发生的喷涂车间

  2、事故发生的喷粉房


  3、塌陷的喷粉房顶和损坏的灯具  

  4、事故现场积聚的粉尘和吊搬的引风电机


  5、事故发生时的监控录像 

 三、事故原因及性质  

  (一)直接原因

  6名作业人员同时站立在高度为2.5米的喷粉房顶,进行高处作业但未采取佩戴安全帽、系安全绳等安全防护措施,“岩棉夹心板”房顶承受不住压力,发生坍塌,坍塌导致室内照明电源线断裂,断裂的瞬间产生火花引燃扬起的可爆性粉尘云,发生持续时间约3秒的闪燃,6名作业人员在坠落的同时被烧伤。

  (二)间接原因

  豪山公司安全生产主体责任落实不到位,本单位全员安全生产责任制不完善;安全管理机构不健全,未配备专职安全生产管理人员;安全管理制度不完善,未建立粉尘防爆安全管理制度,未建立粉尘清扫制度;主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;对本公司静电喷涂粉末的燃爆特性不了解,未组织对涉及粉尘防爆的生产、设备、安全管理等有关负责人和粉尘作业岗位等相关从业人员进行粉尘防爆专项安全生产教育和培训;未对本企业的涉爆粉尘进行辨识评估;静电喷涂线不符合防火防爆的要求;安全生产管理人员未定期开展粉尘清扫并形成记录;对粉尘爆炸危险场所设备设施或者除尘系统的检修维修作业,未实行专项作业审批;作业前,未进行风险辨识,未制定专项方案。

  (三)事故性质

  经调查认定,鹤山市共和镇豪山厨房具(中国)有限公司“8?30”闪燃一般事故是一起生产安全责任事故。

  四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

  为吸取事故教训,教育、惩戒有关责任单位和人员,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等法律法规的相关规定,事故调查组对鹤山市共和镇豪山厨房具(中国)有限公司“8?30”闪燃一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下:

  (一)对豪山公司的处理建议

  豪山公司安全生产主体责任落实不到位,本单位全员安全生产责任制不完善;安全管理机构不健全,未配备专职安全生产管理人员;安全管理制度不完善,未建立粉尘防爆安全管理制度,未建立粉尘清扫制度;对此次事故的发生负有责任,建议市应急管理局依法给予豪山公司行政处罚。

  (二)对豪山公司主要负责人林信开的处理建议

  林信开作为公司法定代表人、主要负责人,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;对本公司静电喷涂粉末的燃爆特性不了解,未组织对涉及粉尘防爆的生产、设备、安全管理等有关负责人和粉尘作业岗位等相关从业人员进行粉尘防爆专项安全生产教育和培训;未对本企业的涉爆粉尘进行辨识评估;静电喷涂线不符合防火防爆的要求;对此次事故的发生负有领导责任。建议市应急管理局依法给予豪山公司主要负责人林信开行政处罚。

  (三)对豪山公司人事行政部经理林凯芝的处理建议

  林凯芝作为公司兼职安全生产管理人员,未定期开展粉尘清扫并形成记录;对粉尘爆炸危险场所设备设施或者除尘系统的检修维修作业,未实行专项作业审批;作业前,未进行风险辨识,未制定专项方案;未落实作业现场监管,未及时发现并消除事故隐患,安全生产管理工作不到位,对此次事故的发生负有管理责任。建议豪山公司按照企业内部管理制度对其给予处分,并将处分情况报市应急管理局附案。

  (四)对现场作业人员陈立钦、罗兵、阮光辉、何明涛、罗胜堂、杨长好和阮成坡、刘波的处理建议

  现场进行吊拉的8名作业人员明知未具备高处作业资格,且无安全生产管理人员监护的情形下未采取佩戴安全帽、系安全绳等安全防护措施冒险进行高处作业,在作业过程中导致事故发生,对事故发生负有直接责任。建议豪山公司按照企业内部管理制度对其给予处分,并将处分情况报市应急管理局附案。

  五、事故防范和整改措施建议

  1、豪山公司应认真吸取本次事故的深刻教训,牢固树立安全发展理念,把保护从业人员的生命安全放在首位。要建立健全本单位全员安全生产责任制度,完善本单位安全生产教育培训制度,制定并实施安全生产教育和培训计划,将企业涉及的各类安全风险因素纳入培训中,确保人员熟悉岗位所涉及的危险特性。要全面开展本单位的安全生产风险辨识、隐患排查治理工作,发现隐患及时采取有效措施解决,确保安全生产。

  2、各镇(街)应加强属地监管,要举一反三对辖内涉喷粉、喷漆企业开展安全生产大检查,重点检查粉尘防爆安全生产责任制和相关安全管理制度的建立和落实情况,粉尘爆炸风险清单和辨识管控信息档案,粉尘爆炸事故隐患排查治理台账,粉尘清理和处置记录,粉尘防爆专项安全生产教育和培训记录,粉尘爆炸危险场所检修、维修、动火等作业安全管理情况,安全设备定期维护保养、检测或者检查情况,应急预案的制定、演练情况等内容,加大监督检查力度,杜绝类似事故的再次发生。

  鹤山市共和镇豪山厨房具(中国)有限公司

  “8?30”闪燃一般事故调查组

  2022年12月15日