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第一章总则

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金举报奖励暂行办法>的通知》等法律及有关规定，结合本市实际，制定本细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实且符合奖励条件的，适用本细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本细则。

本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条 医疗保障部门负责医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。即江门市医疗保障局主管中国福彩网医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作，并负责市级直接查处的举报案件的举报奖励工作；各市（区）医保局（分局）负责本行政区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作，以及江门市医疗保障局移交查处的举报案件的举报奖励工作。

第四条 举报人可通过电话、网站、电子邮箱、微信公众号等任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向本市各级医疗保障部门进行举报，也可以向国家、省医疗保障部门进行举报。

第五条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

第六条 医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府财政预算，专款专用。举报奖励资金的使用和管理，接受纪检监察机关、财政、审计等部门的监督。

第二章奖励范围

第七条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金的行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点零售药店提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第八条 医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，以及依照医疗保障相关法律法规及规定负有法定监督义务人员的举报，不予奖励。

第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第三章奖励标准

第十条 举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法事实、线索及主要证据，经查证举报内容与违法事实完全相符。

二级：提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，经查证举报内容与违法事实相符。

三级：提供被举报方的违法事实或者线索，经查证举报内容与违法事实基本相符。

第十一条 医疗保障部门结合查实的欺诈骗保金额、奖励等级等因素综合认定，奖励额度最高不超过10万元。具体奖励标准如下：

（一）属于一级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的10%给予奖励;

（二）属于二级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的6%给予奖励；

（三）属于三级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的3%给予奖励；

（四）按照上述标准奖励不足500元的，给予500元奖励；

（五）欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予300-2000元奖励。

第十二条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准，符合相应奖励等级的，按照该等级规定的百分比例的1.3倍给予奖励，但奖励额度最高不超过10万元。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，符合相应奖励等级的，按照该等级规定的百分比例的1.1倍给予奖励，但奖励额度最高不超过10万元。

第十三条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第十四条 最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额。

第四章奖励程序

第十五条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十六条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十七条 医疗保障部门应当根据查明的事实、骗保金额和具体奖励标准，在案件调查处理完毕后20个工作日内作出奖励决定，并于作出奖励决定之日起5个工作日内书面告知举报人，举报人在举报过程中明确放弃奖励权利的除外。

第十八条 举报人持有效证件（举报人为自然人的持本人居民身份证或其他有效身份证件，举报人为法人、其他组织的应持单位有效证件）、银行账号和《医疗保障基金举报奖励通知书》（详见附件）到医疗保障部门办理领取手续。举报奖励原则上采用非现金方式支付。

奖励可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的授权委托书、举报人的有效证件及银行账号、代理人的有效身份证件以及《医疗保障基金举报奖励通知书》。

第十九条 收到《医疗保障基金举报奖励通知书》之日起，举报人应在30日内持本细则规定的相关材料领取奖励，举报人因特殊原因不能在规定时间领取奖励的，可书面向医疗保障部门申请延长领取期限，经批准后可以延长期限，但最长不能超过90日。90日后仍未领取的，视为自动放弃举报奖励。

第五章监督管理

第二十条 医疗保障部门应当向社会公布举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP、微信等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。同时，医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

对因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，要按相关规定处理。对虚假举报、故意捏造事实诬告他人或弄虚作假骗取奖励的，要依法追究相应责任。

第二十一条 医疗保障部门应定期将查实的举报案件情况，通过新闻媒体、政府网站等形式向社会披露。积极争取新闻媒体的支持和配合，多渠道宣传举报奖励制度，合理引导社会各界举报欺诈骗保行为。

第二十二条 医疗保障部门应当指派专人及时对包括举报受理、立案和查处情况，奖励申请、审批情况，奖励通知，资金发放凭证等材料进行立卷归档，并做好汇总统计工作,未经本部门领导批准不得查阅。

第六章附则

第二十三条 法律、法规、规章及市政府以上规范性文件另有规定的，从其规定。

第二十四 条本细则自2020年2月5日起施行，有效期3年。