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　　为加强我市医疗救助工作，确保困难群众应保尽保，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，助力脱贫攻坚，发挥医疗救助的兜底作用。根据《鹤山市人民政府关于印发﹤鹤山市进一步加强医疗救助工作实施方案﹥的通知》（鹤府〔2020〕19 号）要求，结合我市实际，现制定《鹤山市医疗保障局关于特殊困难人员家庭认定办法（试行）》（以下简称《认定办法》），现就《认定办法》有关内容解读如下：

　　一、制定的背景、必要性和可行性

　　2020年6月29日，中共鹤山市委办公室《关于鹤山市医疗救助现状的调研报告》（第六期，总第370期）中的对策建议提到“针对没有纳入政府全额资助参保范围却又无能力参加医疗保险的低收入边缘人群，制定低收入边缘人群认定标准，由医疗救助基金资助参保，确保救助适当适度”。市委、市政府主要领导对调研报告作了具体批示。

　　2020年9月，我局拟定了《鹤山市进一步加强医疗救助工作实施方案（送审稿）》提请市政府审议。2020年10月，《鹤山市人民政府关于印发﹤鹤山市进一步加强医疗救助工作实施方案﹥的通知》（鹤府〔2020〕19 号），方案中要求由市医疗保障局牵头制定“特殊困难人员”认定标准。

　　根据《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》（医保办发〔2020〕19号）和《关于进一步做好我省医疗保障脱贫攻坚工作的通知》（粤医保函〔2020〕75号），2020年是全面建成小康社会收官之年，是打赢脱贫攻坚战的决胜之年，文件要求摸实贫困人口和纳入返贫监测范围的边缘人口应参保人员名单，做实做细保费征缴，确保参保和缴费管理精准到人。

　　二、制订的依据

　　（一）国家医保局办公室 财政部办公厅 国家卫生健康委办公厅 国家税务总局办公厅 国务院扶贫办综合司《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》（医保办发〔2020〕19号）；

　　（二）广东省医疗保障局《关于进一步做好我省医疗保障脱贫攻坚工作的通知》（粤医保函〔2020〕75号）；

　　（三）《江门市人民政府关于印发江门市医疗救助办法的通知》（江府〔2019〕40号）；

　　（四）《鹤山市人民政府关于印发﹤鹤山市进一步加强医疗救助工作实施方案﹥的通知》（鹤府〔2020〕19 号）。

　　三、主要内容

　　《认定办法》包括“特殊困难人员家庭”的适用范围、享受待遇、认定标准、申请程序和明确各部门职责共十七条。

　　（一）适用范围：指个别贫困群众未动态纳入特困、低保、精准扶贫、低收入制度保障范围，家庭成员人均收入、家庭财产以及实际生活状况符合特殊困难人员家庭规定的标准。家庭成员是指具有法定赡养、抚养或扶养关系，并共同生活的人员。

　　（二）享受待遇：经认定的特殊困难人员家庭，参加我市城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由政府全额资助。特殊困难人员发生医疗费用可按照江府〔2019〕40号文件中因病致贫重病患者的规定申请相关医疗救助待遇。

　　（三）认定标准：持有我市城乡户籍，按照人均月收入低于我市低保标准180%且符合以下条件之一的困难家庭均可申请：

　　1.单亲家庭中有未成年子女或子女在读全日制学校的家庭；

　　2.有家庭成员患有严重疾病（属于基本医疗保险特定病种：如严重精神疾病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肝硬化、冠心病、高血压等病种）的家庭；

　　3.有家庭成员当年在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊治疗疾病，经基本医疗保险、大病保险报销后个人范围内自付医疗费用（含起付标准，不含自费费用）达到20000元或以上的家庭；

　　4.有家庭成员认定为残疾人的家庭。

　　（四）申请程序：特殊困难人员家庭认定工作实行动态管理，有效期限1年，每年审核1次。每年申请时间为7月份，各镇（街）在当年9月15日前完成信息化核对、入户调查、公示等工作报送市医疗保障局审核，由市医疗保障局报请市人民政府批准。

　　1.申请人以家庭为单位申请；

　　2.开展家庭经济状况信息化查询核对；

　　3.组织工作人员入户调查核实；

　　4.初审、公示和民主评议；

　　5.材料报送和不符合条件的处理；

　　6.作出审核决定；

　　7.批准信息公布。