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鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂“420”灼烫

一般事故调查报告

（2019年5月10日经事故调查组全体调查人员审议通过）

2019年4月20日11时许，鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂发生一起灼烫伤害事故，造成一人死亡。

由于鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂瞒报事故，4月25日下午16时，市应急管理局接报，立即派员赶赴现场，核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2019年4月26日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会联合组成的鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂“420”灼烫一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过

2018年12月，鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂招来工人李坤嫦，未签订劳动合同。

2019年4月20日11时许，李坤嫦进行加温清洗碎布作业。林慈兰对清洗池内的碱性池液进行柴火加温，李坤嫦独自一人站在清洗池边缘，将碎布堆垛投入清洗池的过程中，不慎滑倒跌落清洗池内。李坤嫦大声呼救，附近的其他工人闻声，连忙过来将李坤嫦从池内拉起，脱去李坤嫦身上衣裳，用自来水冲洗身体。鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂经营者张国平接报后，称在外地没法回来处理，李坤嫦打电话通知儿子源文胜赶来工厂，源文胜到来后紧急将母亲送往鹤山市人民医院救治，张国平的妻子林慈兰给予现金1000元人民币李坤嫦，用作医疗费用。

当天中午12时05分，李坤嫦被送至鹤山市人民医院急诊科，诊断为大面积烫伤，表皮多处剥落，背部、臀部、下肢、下腹部等烫伤明显，当天转院至江门市五邑中医院急诊科，诊断为全身烧伤面积达70%，留院治疗，源文胜打电话告知林慈兰称医疗费用不足，林慈兰用微信转账人民币10000元治疗费用给予源文胜。

4月23日，鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂林慈兰再次微信转账治疗费用人民币5000元给予源文胜。

4月25日凌晨5时40分，李坤嫦住院期间突然心跳呼吸骤停，抢救至6时52分，宣布死亡。

二、事故报告经过

从事发4月20日至4月25日凌晨李坤嫦死亡，张国平和林慈兰均未依法向有关部门报告事故。

李坤嫦于4月25日6时52分宣布死亡后，7时10分，死者李坤嫦的家属拨打110报警，称有人因工伤问题发生纠纷。

鹤山市公安局龙口镇派出所接报后，出警核处，无法找到工厂负责人张国平，至当天中午，公安局民警赴江门市五邑中医院确认死者李坤嫦的情况，市公安局法医对死者进行检验。

至16时，市公安局龙口镇派出所找到张国平和林慈兰，进一步核实情况和确认事故后，龙口镇人民政府将事故情况报告鹤山市应急管理局。

鹤山市应急管理局接报后，第一时间派员赶至事发现场，了解核实情况，指导善后处理工作，立即依法层级上报事故情况，同时将事故情况报告市委、市政府值班室。

三、 事故处置及善后工作情况

接报后，鹤山市公安局龙口派出所对事发现场采取围蔽警戒。龙口镇人民政府组织人社、维稳、司法、安监等部门成立事故工作组，开展事故善后处置工作。

4月26日，鹤山市人民政府依法成立了事故调查组，开展事故调查工作。鹤山市应急管理局责令鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂立即停产，事故调查组开展对知情人员实施询问、现场勘察、送检池液等工作。

江门市人民政府常务副市长许晓雄批示：请鹤山市迅速查明原因和责任，控制事态，妥善处理赔偿和善后等事宜。鹤山市委书记林贤进批示：请龙口镇和各镇（街）举一反三，严查安全生产条件不合要求的小企业小作坊，不合要求的坚决停业。同时做好善后，维护工人权益。鹤山市市长聂加伟批示：妥善、迅速处理善后工作，鉴于近来安全生产形势较严峻，请应急管理局在查明事故原因后，严格依法处理，并进行剖析警示。

4月26日16时，鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂经营者张国平和林慈兰被鹤山市公安局依法立案侦查，采取人身强制措施。

龙口镇人民政府先后组织多次调解工作，死者家属情绪稳定，认同有关部门对事故处理的方式，要求鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂给予赔偿，双方未达成一致赔偿协议。截止至5月5日，鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂经营者张国平支付李坤嫦医疗费用共计16000元，另分两次垫付丧葬费和部分赔偿金，共计人民币10万元。

四、  事故基本情况

（一）事故时间：2019年4月20日11时

（二）事故地点：鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂

（三）事故类别：灼烫

（四）伤亡人数：1人死亡

（五）直接经济损失：待定

五、事故原因分析

（一）直接原因

1、该厂作业环境差，地面湿滑，碎布加温清洗池四周边缘无设置安全防护围栏；

2、李坤嫦缺乏安全意识，在无穿戴不符合国家标准的劳动防护用品的情况下，冒险站在清洗池口边缘作业。

（二）间接原因

鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂及其主要负责人未依法落实安全生产职责，未建立本单位的安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定实施本单位安全生产培训教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全事故隐患，对事故隐瞒不报。

六、事故性质

经事故调查组调查，根据事故原因分析，鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂“4·20”灼烫致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调查组对鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂“4·20”灼烫一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

（一）鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂

作为生产经营单位，安全生产管理机制缺失，未落实安全生产责任制度，未开展日常安全生产培训和教育，未开展生产安全事故隐患排查治理，导致事故的发生，且事故发生后未及时、如实报告，对此次事故的发生负有主要责任。建议鹤山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，给予鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂行政处罚。

（二）张国平

作为鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂的经营者和主要负责人之一，没有履行对本单位安全生产职责，未建立本单位的安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定实施本单位安全生产培训教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全事故隐患，对事故隐瞒不报，对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条的规定，建议依照刑法有关规定对张国平追究刑事责任。

（三）林慈兰

作为鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂的共同经营者，主要负责人之一，没有履行对本单位安全生产职责，未建立本单位的安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定实施本单位安全生产培训教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全事故隐患，对事故隐瞒不报，对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条的规定，建议依照刑法有关规定对林慈兰追究刑事责任。

（四）李坤嫦

作为鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂的作业人员，未了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，冒险作业，对此次事故的发生负次要责任，鉴于李坤嫦在此次事故发生后已经死亡，建议免予追究其责任。

八、防范措施建议

（一）负有安全生产监管职责的部门对鹤山市龙口镇景盛布碎加工厂安全现状进行检查，对不符合安全生产条件的，应加大执法监察力度，坚决予以关闭和取缔。

（二）属地政府、部门要吸取事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，根据本辖区的现状，对同类型企业开展专项检查，督促企业落实主体责任，自觉履行安全职责。

（三）进一步强化各级生产安全事故报告和应急救援工作。镇街、监管部门要加大宣传力度，督促企业与所在地政府及有关部门做好应急工作的有效衔接，发生事故单位负责人要迅速采取有效措施，组织抢救，减少人员伤亡，并按照有关规定立即如实报告，完善生产安全事故应急救援及处置能力。