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　　（2020年7月14日经事故调查组全体调查人员审议通过）

　　2020年6月3日13时45分，江门市梦霖卫浴有限公司发生一起物体打击致一人死亡的生产安全事故。

　　市应急管理局接报后，立即核实情况并层级报告事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，6月4日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、址山镇政府联合组成的江门市梦霖卫浴有限公司“6·3”物体打击一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生经过

　　2020年5月8日，江门市梦霖卫浴有限公司从东莞金驰机械有限公司购买一台弓形液压机。

　　2020年6月3日上午10时26分，货拉拉司机朱少华从货拉拉平台接到一单从东莞金驰机械有限公司将一台液压机运输到江门市梦霖卫浴有限公司的业务。

　　2020年6月3日下午13时18分，货拉拉司机朱少华把江门市梦霖卫浴有限公司从东莞金驰机械有限公司购买的弓形液压机运至江门市梦霖卫浴有限公司门口。

　　2020年6月3日下午13时40分，江门市梦霖卫浴有限公司技术部副经理符国麟和采购部副经理彭招雄安排货拉拉司机朱少华将货车开到仓库边的消防通道入口处进行卸货。根据采购合同拟定，货拉拉公司不负责货物装卸，卸货作业由江门市梦霖卫浴有限公司负责。符国麟从仓库部借来一台手动叉车，利用货车尾板登上运输弓形液压机的货车，一个人使用手动叉车插入竖放的弓形液压机底部，把弓形液压机从货车车厢拉往货车尾板，期间朱少华在手动叉车的后面用手扶住弓形液压机。这时江门市梦霖卫浴有限公司员工廖振文正好回到自己位于消防通道上临时堆放货物区内的工作岗位上，并站在旁边围观。当货物拉至货车升降尾板后，手动叉车的速度不受控制的加快，符国麟把手动叉车的手把往左扭，导致弓形液压机从货车尾板侧翻坠落，并压倒廖振文，致廖振文当场死亡。

　　二、事故现场处置及善后工作情况

　　接报后，市公安局、市应急管理局和址山镇政府第一时间派员赶至事发现场，采取对事故现场警戒围闭、封存事发叉车以及货车、对当事人及参加救援人员实施询问，同时，对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

　　市应急管理局对事故进行核实了解后，立即依法层级上报事故情况，将事故情况报告市委值班室。

　　市公安局法医对事故中死者进行检验，证实符合物体打击的死亡条件。

　　市市场监管局核实江门市梦霖卫浴有限公司市场主体资格。

　　址山镇政府组织维稳、司法、人社、安监等部门成立事故工作组，指导和协调开展事故善后处置工作。

　　事发后，事故死者家属与江门市梦霖卫浴有限公司就事故赔偿事宜经过协商，达成意见一致，双方于6月5日签订《人民调解协议书》，赔偿款项和善后工作已落实到位。

　　三、事故基本情况

　　（一）事故时间：2020年6月3日13时45分

　　（二）事故地点：江门市梦霖卫浴有限公司西侧消防通道

　　（三）事故类别：物体打击

　　（四）伤亡人数：1人死亡

　　（五）直接经济损失：142万元

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1、符国麟使用了不合适的装卸工具，违反了手动液压叉车只能在硬质平坦地面使用要求；同时对作业风险没有辨识或辨识不足，在装卸弓形液压机时没有采取对作业范围设置警戒等安全措施。

　　2、符国麟忽视弓形液压机的重量和重心，使用手动液压叉车将弓形液压机拉至货车尾板（液压升降平台），液压升降平台在突然受力时会产生向下位移，导致载重的手动液压叉车速度失控，并发生侧翻事故。

　　3、江门市梦霖卫浴有限公司在仓库消防通道违规设置作业岗位。

　　4、受害者廖振文安全意识薄弱，没有意识到现场重物搬卸可能会出现的各种危险因素，还逗留在作业现场周边观看，当弓形液压机侧翻跌落时还举起双手迎上去托扶重物而不及时躲闪。

　　（二）间接原因

　　江门市梦霖卫浴有限公司安全管理混乱，没有建立安全管理组织机构；没有配备安全管理人员；没有制定安全生产责任制，员工安全责任不清；安全管理制度不健全，无风险辨识、隐患排查治理、安全教育培训、应急管理等内容；无“手动液压叉车”等相关作业安全操作规程；作业人员安全教育台账不全；手动液压叉车等相关设备无检查、维护、保养记录。

　　五、事故性质

　　经事故调查组调查，根据事故原因分析，认定江门市梦霖卫浴有限公司“6·3”物体打击致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调查组对江门市梦霖卫浴有限公司“6·3”物体打击一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

　　（一）江门市梦霖卫浴有限公司

　　作为生产经营单位，未落实本单位安全生产责任制度，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未对安全设备进行经常性维护、保养并定期检测，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，对此次事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十一条、第二十五条、第三十三条、第三十八条、第七十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议鹤山市应急管理局依法给予江门市梦霖卫浴有限公司行政处罚。

　　（二）胡建国

　　作为生产经营单位的法定代表人，应当履行主要负责人的职责，胡建国未履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议鹤山市应急管理局依法给予江门市梦霖卫浴有限公司法定代表人胡建国行政处罚。

　　（三）邹顺初

　　负责江门市梦霖卫浴有限公司的生产管理，未履行生产管理人员的职责，未履行检查本单位的安全生产状况并督促落实整改措施；未及时制止货物卸载现场违规作业，管理工作不到位，对本次事故负有监督管理责任，建议江门市梦霖卫浴有限公司按照企业内部管理制度给予处分并将处分情况报鹤山市应急管理局。

　　（四）符国麟

　　作为江门市梦霖卫浴有限公司生产技术部副经理，未经装卸作业培训擅自进行装卸作业，无视弓形液压机的重量和重心，未接受过手动液压叉车的作业培训，使用了不合适的装卸工具（手动液压叉车），同时违反了手动液压叉车只能在硬质平坦地面使用要求，对本次事故负有直接责任，建议江门市梦霖卫浴有限公司按照企业内部管理制度给予处分并将处分情况报鹤山市应急管理局。

　　（五）廖振文

　　安全意识薄弱，卸货作业期间无视自身安全逗留于危险区域，事故发生时无避险意识，对此次事故的发生负有次要责任，鉴于廖振文在此次事故中已经死亡，建议不予追究责任。

　　七、防范和整改措施建议

　　（一）江门市梦霖卫浴有限公司要深刻吸取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，要认真根据企业实际，建立完善安全生产责任制度，明确各岗位责任人员安全生产职责；要严格按规定设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员，确保安全生产各项制度有效落实；要严格按照要求对员工进行安全生产教育和培训，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高每名员工的安全意识；要建立设备设施管理台账，加强设备设施维护、检测；建立健全事故隐患排查治理制度，落实日常安全管理措施，切实消除事故隐患。

　　（二）不正当使用手动液压叉车、消防通道私设工作岗位，反映了企业日常安全生产管理缺失，江门市梦霖卫浴有限公司必须举一反三，根据企业实际情况，对厂区是否存在安全隐患开展一次彻底排查，对排查的隐患要严格落实整改措施。

　　（三）各镇（街）应吸取本次事故教训，迅速将本次事故情况向辖区内企业通报。各企业要迅速组织开展员工会议，通报事故有关情况，深刻吸取事故教训，开展一次全面的安全生产隐患排查，认真履行企业主体责任，采取有效措施消除安全隐患，防止类似事故发生。