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　　（2020年11月3日经事故调查组全体调查人员审议通过）

　　2020年9月10日11时20分许，鹤山市活力科技发展有限公司钢结构施工现场在钢梁卸车过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　9月14日上午8时，市应急局接到事故信息后，立即派员赶赴现场，核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2020年9月14日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市住房和城乡建设局、鹤城镇政府联合组成的鹤山市活力科技发展有限公司“9·10”物体打击一般事故调查组，并聘请了广东劳安职业安全事务有限公司、中土集团南方建设发展有限公司、江门市安全生产管理协会的5名工程技术专家参与现场勘察、事故调查等工作。

　　9月15日，经鹤城镇人民政府组织人社、维稳、司法等部门成立的事故工作组进行调解，赔付事项达成一致意见，并签订《人民调解协议书》，赔付款项已全部给付死者家属。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）建设项目概况

　　工程名称：鹤山市活力A/B/C栋厂房钢结构安装工程。

　　工程地点：鹤山市鹤城镇南中村委会竹仔排活力厂区。

　　工程面积：25960.08平方米。

　　工程内容：（1）预埋件定位、柱梁、行条瓦、天面气流、夹层、水槽、岩棉夹心、彩瓦、楼承钉、楼承板、四周山墙封边、楼梯、所有钢结构安装等工程。材料下车、转运、吊车费、人工费、保险费、生活费、（不含吊车梁费用、钢构材料、夹层钢筋安装水泥铺设、门窗、排山费、安全措施费、第三方检测费用）保质量、保安全、保工期、保管好运到工地的材料不丢失不损失。（2）成品的保护，现场文明施工，构件安装前的清洗，安装后的焊渣清理、打磨、补漆。

　　2020年1月15日，鹤山市活力科技发展有限公司与广州市广州工程建设监理有限公司签订工程建设监理合同。

　　2020年4月10日，鹤山市活力科技发展有限公司（以下简称活力公司）与鹤山市江逸建筑工程有限公司签订建设工程施工合同。

　　2020年6月6日，鹤山市活力科技发展有限公司与广东鼎力钢构有限公司（以下简称鼎力公司）签订钢结构加工工程合同。

　　2020年7月10日，鹤山市活力科技发展有限公司与广东安进钢结构建筑工程有限公司（以下简称安进公司）签订钢结构安装工程合同，约定钢结构材料运送到活力公司建筑工地后，由安进公司负责吊卸和安装。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年9月8日，安进公司经与鼎力公司协商由安进公司自提钢梁，当日，安进公司在“货车帮”平台发布一宗把钢梁从鼎力公司运往活力公司的业务。

　　2020年9月8日下午13时许，货车司机李红阳从“货车帮”平台承接此次运输业务，并与安进公司约定了使用两辆货车进行运输，后李红阳联系了袁猛驾驶其车辆参与运输，运输车辆情况：1、车牌豫RM2000，司机：李红阳；2、车牌豫RH0076，司机：袁猛。

　　2020年9月10日11时许，平板车司机袁猛（死者）驾驶豫RH0076平板车从鼎力公司装载钢梁材料运送到活力公司钢结构施工现场，钢梁分三层堆放，除叠放的三层钢梁外，另在平板车右侧厢面用前后两根枕木垫放并经钢绳和绑带固定了一根长约10.7米、宽80厘米、高25厘米、重约1.6吨的钢梁。钢梁运到指定地点后交由安进公司进行现场卸货作业。安进公司雇佣了江门市海建起重服务有限公司的汽车吊及司机，但双方没有签订合同，没有明确各自的安全责任，吊卸仍由安进公司进行。

　　2020年9月10日11时20分，在吊卸作业中，当长臂吊机将平板车最上一层的钢梁吊离时，平板车司机袁猛自行到平板车右侧解开用于固定钢梁的钢绳和绑带，当解开最后一条绑带后，放于货车右侧厢面的上述一根钢梁发生滑落，砸中袁猛头部，造成袁猛当场死亡。

　　（二）救援情况

　　施工现场作业人员发现情况后，马上拨打110、120电话并通知管理人员，经鹤城镇卫生院医护人员到场确认司机袁猛已失去生命特征，经法医和刑警技术部门勘验排除他杀。

　　（三）事故伤亡情况及直接经济损失

　　1、事故造成的死亡人员如下：袁猛，男，1976年7月15日出生，河南省南召县人。

　　2、事故直接经济损失约158万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、广东安进钢结构建筑工程有限公司负责吊装现场的作业管理，在现场进行吊装作业前未制定现场吊装作业方案，未设置安全警戒区域及安全警示标志，未配备专职安全员，现场指挥员及司索工未持证上岗，吊卸作业过程中重物下方违规站人，在施工现场混乱地组织危险性较大的钢构件起重吊装作业。

　　2、事故死者袁猛安全意识淡薄，违规进入吊装区域，在未确定钢构件是否稳固的情况下，拆解用于固定钢构件的捆带。

　　（二）间接原因：

　　1、广东鼎力钢构有限公司对吊卸可能存在的安全隐患没有向作业人员交底。

　　2、鹤山市江逸建筑工程有限公司作为工程的总包方，在事故现场未安排现场监管人员，安全监管缺失。

　　3、鹤山市活力科技发展有限公司作为建筑工程的建设方，违规将钢结构施工工程发包给广东安进钢结构建筑工程有限公司，造成安全管理混乱、安全责任不清。

　　4、广州市广州工程建设监理有限公司与鹤山市活力科技发展有限公司签订监理合同，吊卸作业时现场监理人员未在作业现场旁站，没有落实监理职责。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，鹤山市活力科技发展有限公司“9?10”物体打击伤害事故是一起因安全管理不到位、隐患排查不及时导致的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　事故调查组认为，鹤山市活力科技发展有限公司钢结构施工现场物体打击事故造成1人死亡，直接经济损失158万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良影响。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，调查组遵循客观公正、实事求是的原则，依法依规对事故责任单位和责任人提出如下处理建议：

　　1、广东安进钢结构建筑工程有限公司

　　根据《鹤山活力科技钢结构安装工程合同》第六条第5款：“在接到甲方通知后，乙方须按时到达现场接收钢构加工成品。若因乙方不按时到达现场接收钢构加工成品的，由此造成的误工费等一切损失由乙方负责。乙方须明确指示运输车辆停放，并把所有钢构加工成品卸载到乙方指定位置。因乙方指示错误导致二次运输和装卸的，一切费用由乙方负责。乙方在装卸、运输等整个过程中对钢构加工成品的完好性、完整性负责，若因在此过程中钢构加工成品损坏、遗失的，一切损失由乙方负责”；第六条第9款：“乙方必须按照国家有关规定，安全、文明施工，全权负责施工现场的一切安全责任，落实安全责任人员，落实安全防护和警示措施，加强工作人员的安全教育。凡在作业过程中发生的一切质量、安全事故或由于乙方管理不善所造成的一切损失，均由乙方负责。因发生安全事故而造成乙方工作人员，甲方或者第三方的损失时，一切法律、经济责任由乙方承担”的约定，施工现场的吊卸作业和安全管理由安进公司负责。钢构件运至施工现场后的卸车作业未遵守《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），未制定现场吊装作业方案以及未设置安全警戒区域，警戒员和司索工未持证上岗，吊卸作业过程中重物下方违规站人。广东安进钢结构建筑工程有限公司和江门市海建起重服务有限公司是雇佣和被雇佣关系，但没有签订合同，没有约定安全生产责任，安进公司对本次事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议市应急管理局依法给予广东安进钢结构建筑工程有限公司行政处罚。

　　2、鹤山市活力科技发展有限公司

　　作为以上工程项目的建设单位，违反了《中华人民共和国建筑法》，违规将钢结构工程发包给广东安进钢结构建筑工程有限公司，对事故发生负有安全管理责任，建议由市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》等相关规定作出相应处理。

　　3、鹤山市江逸建筑工程有限公司

　　作为本建设工程的总承包方，对整个施工过程负有全面监督管理的职责，但事故现场管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》等相关规定作出相应处理。

　　4、广东鼎力钢构有限公司

　　该公司负责钢结构件加工，钢结构件已经按合同要求安全送到指定地点，但对吊卸可能存在的安全隐患没有向作业人员进行技术交底，对本次事故负次要责任，建议由市应急管理局函告属地应急管理部门依法对广东鼎力钢构有限公司存在的安全管理问题作出责令限期改正，并将处理结果函告鹤山市应急管理局附案。

　　5、广州市广州工程建设监理有限公司

　　该公司与鹤山市活力科技发展有限公司签订监理合同，吊卸作业时现场监理人员未在作业现场旁站，没有落实监理职责，建议由市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》等相关规定作出相应处理。

　　6、事故死者袁猛安全意识淡薄，违章进入作业现场，在未确定钢构件是否稳固情况下，拆解用于固定钢构件的捆带，造成此次事故的发生，对此次事故负有一定责任，鉴于袁猛在此次事故中已经死亡，建议不予追究责任。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　鹤山市活力科技有限公司钢结构施工现场物体打击事故的发生，给人民群众的生命财产安全造成了巨大损失，教训极为深刻。该起事故充分暴露了我市安全生产工作仍然存在薄弱环节，企业安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控和隐患排查存在漏洞。各级各有关部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示，树牢安全发展理念，加强安全生产监管，健全完善安全生产责任体系，落实“一线三排”工作，坚决避免类似事故重复发生。处理建议如下：

　　（一）各镇（街）及相关监管部门要结合本起事故，深刻反思，加强对在建工程的安全监管，有针对性开展隐患排查，重点检查相关场所是否落实安全生产主体责任，是否对员工开展安全培训教育，是否规范现场的施工作业，安全防范措施是否落实等。

　　（二）住建部门要督促建设单位严格落实施工合同管理，签订安全协议，明确双方责任，督促施工单位加强施工现场设备、机械检测，加强施工现场监护人员培训教育，加强外来进场施工人员的安全培训教育，全面加强建筑施工场所吊装作业安全管理，督促各施工单位严格进行吊装作业，采取有效措施消除安全隐患，防止类似事故发生。