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2018年3月9日13时35分，鹤山市古劳镇古劳机砖厂发生一起机械伤害致一人死亡的生产安全事故。

市安全监管局接报后，立即核实情况并层级报告事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，3月12日，鹤山市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市总工会联合组成的鹤山市古劳镇古劳机砖厂 “3?9”机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过

2018年3月初，鹤山市古劳镇古劳机砖厂农历春节假期结束后，逐步恢复生产经营，工人开始回厂上岗作业。

2018年3月9日下午，发酵缸的混合物料完成发酵，敲缸工人陈鹏独自一人进行放料和搅拌作业。陈鹏使用铁锤敲击发酵釜缸体，使缸体内的物料能顺畅下放至传送带，传送带将物料送入二号搅拌机内，经搅拌打散后的物料，通过二次传送带输送至二层工作平台的打砖机投料口，再由梁茂荣将物料投入打砖机，打出灰砂砖砖胚，再经过煅烧然后制成成品砖。

13时35分，陈鹏在进行敲缸作业的过程中，随手将锤子放置于在运行中的输送带上，迅速被传送至二号搅拌机内，陈鹏急忙走到搅拌机，直接俯身越过无防护栏的搅拌缸体，欲捡拾敲回缸体内的锤子，瞬间被高速运转的搅拌页拉扯进搅拌机内。位于打砖机二层工作平台的梁茂荣此时正在作业，突然发现传送带出现陈鹏使用的敲缸铁锤子和鞋子，觉得陈鹏出了意外，马上从二层工作平台跑下来，发现陈鹏的身体被卷进二号搅拌机内，就立即关停搅拌机，跑去办公室电话向当班的生产现场负责人曾盛坚报告事故。

随后，接报后的曾盛坚赶到事故现场，看到陈鹏身体被夹在二号搅拌机内部，就立即拨打120急救电话呼叫救援，随后拨打砖厂另外一名负责人刘钊应的电话报告事故。

随后，在外就餐的另外几名砖厂负责人关良生、刘钊应、曾国全、曾成信、何广明等赶回砖厂。与此同时，120医疗救护人员赶到现场，确认陈鹏已经当场死亡，市公安局古劳镇派出所民警随后赶至，对事故现场进行围蔽保护。

二、事故现场处置及善后工作情况

接报后，市公安局、市安全监管局和古劳镇人民政府第一时间派员赶至事发现场，采取对事故现场警戒围蔽、责令事故单位立即停产、对在场人员实施留置询问等措施，迅速核实死者的基本情况和了解事故发生概况。掌握情况后，立即依法层级将事故情况报告市委值班室、市府应急办等部门，通过信息网络公布事故概况，实施有效的舆情管理。

市公安局法医对事故中死者进行检验，证实符合机械伤害的死亡条件。

古劳镇人民政府组织维稳、司法、劳动、安监等部门成立事故工作组，指导和协调开展事故善后处置工作。

3月10日，事故中死者的家属与鹤山市古劳镇古劳机砖厂就事故赔偿事宜经过协商，达成意见一致，双方于3月11日签订《协议书》，目前，赔偿款项和善后工作已落实到位。

三、事故基本情况

（一）事故时间：2018年3月9日13时35分

（二）事故地点：鹤山市古劳镇古劳机砖厂二号搅拌机

（三）事故类别：机械伤害

（四）伤亡人数：1人死亡

（五）直接经济损失：105万元

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、敲缸作业工人陈鹏缺乏安全意识，未按规定关停设备，盲目进入高速运行中的搅拌机内部捡拾工具，导致事故发生；

2、事发的二号搅拌机和传送带的传动、转轴部位无防护罩或防护栏；传送带两端未按规范设置急停开关；设备整体布局不合理，搅拌和传送操作岗位坑洞多，无防护网，造成陈鹏的安全空间不足，导致事故发生。

（二）间接原因

1、鹤山市古劳镇古劳机砖厂安全管理机制不健全，生产设备、设施无安全投入、维护保养记录；

2、鹤山市古劳镇古劳机砖厂主要负责人只作口头分工，无安排专职人员负责日常安全检查和劳动监护工作，作业现场缺乏安全防范和监护措施；

3、鹤山市古劳镇古劳机砖厂未依据“节后复产”专项行动的要求，对陈鹏等从业人员无开展安全生产教育培训和考核，厂内从业人员业务普遍不具备必要的安全生产知识和风险防范意识。

五、事故性质

经事故调查组调查，根据事故原因分析，认定鹤山市古劳镇古劳机砖厂“3·9”机械伤害致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训，教育、惩诫有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定，事故调查组对鹤山市古劳镇古劳机砖厂“3·9”机械伤害一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

（一）鹤山市古劳镇古劳机砖厂

作为生产经营单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对此次事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议鹤山市安全监管局依法给予鹤山市古劳镇古劳机砖厂行政处罚。

（二）关良生

作为鹤山市古劳镇古劳机砖厂经营者和主要负责人，未依法履行安全生产法定职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要责任，建议鹤山市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予关良生行政处罚。

（三）何广明

作为鹤山市古劳镇古劳机砖厂厂长和安全生产直接负责人，未依法履行安全生产法定职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要责任，建议鹤山市古劳镇古劳机砖厂给予何广明行政处分，报鹤山市安全生产监督管理局备案。

（四）曾盛坚

作为鹤山市古劳镇古劳机砖厂股东、安全生产管理人员，以及当班的生产经营负责人，未依法履行安全生产法定职责，未组织拟定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织拟定和参与实施本单位安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要责任，建议鹤山市古劳镇古劳机砖厂给予曾盛坚行政处分，报鹤山市安全生产监督管理局备案。

（五）陈  鹏

作为鹤山市古劳镇古劳机砖厂从业人员，个人劳动安全意识淡薄，盲目冒险进入机械危险区域，对此次事故的发生负有主要责任，鉴于陈鹏在此次事故中已经死亡，建议免予追究责任。

（六）刘钊应、曾国全、曾成信

作为鹤山市古劳镇古劳机砖厂股东和生产经营负责人，未依法履行安全生产法定职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有次要责任，建议鹤山市古劳镇古劳机砖厂给予刘钊应、曾国全、曾成信行政处分，报鹤山市安全生产监督管理局备案。

七、防范措施建议

（一）鹤山市古劳镇古劳机砖厂要认真吸取本次事故教训，应建立健全的安全管理机构，建立层次分明、分工明确、力量充足的专职安全管理队伍，建立和完善具有针对性和可操作性的安全生产规章制度，由专人负责严格执行。建议鹤山市古劳镇古劳机砖厂针对安全规章制度、安全操作规程、机械安全设备设施等内容，开展全厂的安全事故隐患大排查和大整改，单位主要负责人和安全管理人员应接受再教育再培训，并开展全员安全意识和安全操作技能的培训教育和考核，确保劳动安全。

（二）负有安全监管职责的部门、属地人民政府和街道办应严格督促辖区内的生产经营单位，进一步落实日常事故隐患排查和治理工作，确保事故隐患整治工作要做到肯投入、有人跟、懂排查、必到位。建议负有安全监管职责的部门、属地人民政府和街道办应当加强对辖区内企业有关不落实安全生产主体职责、不履行安全生产法定义务等违法违规行为的排查和整治，加大监督和指导的力度，从严治理，确保落实事故隐患闭环管理，预防各类事故的发生。

（三）各镇人民政府、街道办事处和负有安全监管职责的部门，应依托各类安全生产专项整治行动，进一步深化执法行动，认真查找辖区内的安全治理盲点和难点，用强有力的行政处罚和强制措施，突出处理一批反面案例，警醒和教育生产经营单位依法落实安全法定职责和落实各项事故防控措施。各属地政府、街道办和各职能部门应根据行业（领域）的特点，结合重点防护期、节假日、灾害天气等关键时期，加强建档监督、安全指导和执法监察，对此次事故同类型的行业（领域）内企业进行全面排查，特别是私人和镇村出租土地和物业的企业，对发现存在违规用地、违规建设、落后淘汰工艺、不符合安全、环保、消防等条件的生产经营单位，要坚决予以打击查处，对需要关闭取缔的单位，应提请市人民政府和有关职责部门，坚决依法关闭取缔。