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江门市江建建筑有限公司“12.30”物体打击一般事故调查报告
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2018年12月30日14时50分,鹤山帝豪居工程项目施工工地发生一起物体打击致一人死亡的生产安全事故。

市安全监管局接报后,立即派员赶赴现场,核实情况后通过电话、传真和网络直报系统,层级报告事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2018年12月31日,鹤山市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市总工会、市住建局、沙坪街道办联合组成的江门市江建建筑有限公司 “12?30”物体打击一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请鹤山市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析,查清了事故经过,查明了原因,认定了事故性质,分清了事故责任,并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故现场处置及善后工作情况

接报后,市公安局、市安全监管局、市住建局和沙坪街道办第一时间派员赶至事发现场,采取对事故现场警戒围闭、责令施工单位立即停产、对在场人员实施留置询问等措施,同时,对事故发生概况和死者的基本情况进行了解核实。

市安全监管局对事故进行核实了解后,立即依法层级上报事故情况,市住建局责令江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目停止施工,同时将事故情况报告市委值班室、市府应急办等部门,通过信息网络公布事故发生概况,实施有效的舆情管理。

市公安局法医对事故中死者进行检验,证实符合物体打击的死亡条件。

沙坪街道办组织人社、维稳、司法、安监等部门成立事故工作组,指导和协调开展事故善后处置工作。

2019年1月2日,鹤山市伍培进同志批示:中国福彩网再检查、再落实。做好善后工作,要举一反三,中国福彩网开展专项检查,再检查,再落实,确保节前安全、确保安全生产。林贤进同志批示:务必见行动,抓落实。请健中牵头召开现场会,对安全生产工作再分析再部署,压实各级各部门责任,确保节前安全生产各项要求和措施落到实处。

经过协商,事故死者家属与江门市江建建筑有限公司就事故赔偿事宜经达成意见一致,双方于2019年1月2日签订《协议书》,目前赔偿款项和善后工作已落实到位。

二、事故基本情况

(一)事故时间:2018年12月30日14时50分

(二)事故地点:鹤山帝豪居工程项目施工现场第2-121#桩位

(三)事故类别:物体打击

(四)伤亡人数:1人死亡

(五)直接经济损失:172万元

三、事故原因分析

(一)直接原因

1、锤桩机作业过程中,施工人员竖立桩身套上锤帽后,拉抛绳锁扣在外力作用下未能脱钩,桩锤与锤体机械锁未实现解锁,起动打桩导致桩锤将锤帽吊离桩顶,引发竖立无固定的管桩失稳倾倒;

2、吴某未对机组人员的作业情况实施有效监督,锤桩作业前未能及时组织对锤桩机进行安全检查,排除事故隐患,违反操作规程,擅自站立停留在安全警戒区域内,导致死亡事故发生。

(二)间接原因

1、江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部对锤桩作业现场安全管理不到位,日常安全生产培训和教育不足,生产安全事故隐患排查治理不到位,未强制设置安全警戒区域;

2、锤桩机组人员未确认锤桩机的拉抛锁扣是否解锁,违反操作规程,未确认锤桩作业安全防护措施是否落实到位,也未落实安全警戒区域内的防护措施,冒险施工。

四、事故性质

经事故调查组调查,根据事故原因分析,认定江门市江建建筑有公司“12·30”物体打击致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

为吸取事故教训,教育、惩诫有关责任单位和人员,根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章制度的相关规定,事故调查组对江门市江建建筑有限公司“12·30”物体打击一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下:

(一)江门市江建建筑有限公司

作为鹤山帝豪居工程项目的施工单位,安全生产管理机制缺失,施工现场安全生产责任制度得不到落实,日常安全生产培训和教育不足,生产安全事故隐患排查治理不到位,对此次事故的发生负有主要责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条的规定,建议鹤山市安全监管局依法给予江门市江建建筑有限公司行政处罚。

(二)吴锦荣

作为鹤山帝豪居工程项目施工员、锤桩作业安全管理人员,安全生产职责落实不到位,锤桩作业前未能及时组织对锤桩机进行安全检查,排除事故隐患,且安全意识淡薄,违反操作规程,进入锤桩作业安全警戒区域内站立停留,对此次事故的发生负有次要责任,鉴于吴锦荣在此次事故中已经死亡,建议免予追究责任。

(三)张植忠

作为江门市江建建筑有限公司主要负责人,是该单位安全生产第一责任人。未履行安全生产管理职责,未督促检查施工作业的安全生产工作,对此次事故的发生负有次要责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,建议鹤山市安全监管局依法给予张植忠行政处罚。

(四)梁锡能

作为江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部经理、施工现场安全生产第一责任人,未采取有效措施督促施工现场的安全生产责任制的落实,未及时排查和消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有一定责任,建议江门市江建建筑有限公司给予梁锡能行政处分,报鹤山市安全生产监督管理局备案。

(五)张欣荣

作为江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部技术负责人、施工现场安全生产直接责任人,未督促检查施工现场的安全生产工作,未及时排查和消除生产安全事故隐患,对此次事故的发生负有一定责任,建议江门市江建建筑有限公司给予张欣荣行政处分,报鹤山市安全生产监督管理局备案。

(六)胡健强

作为江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部锤桩机司机,未履行请示报告制度,擅自离岗,将建筑施工特种设备交由无证人员操作,对此次事故的发生负有一定责任,建议江门市江建建筑有限公司给予胡健强行政处分,报鹤山市安全生产监督管理局备案。

(七)刘建华

作为江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部锤桩机机组人员,违反操作规程,无证上岗操作锤桩机,对此次事故的发生负有一定责任,建议江门市江建建筑有限公司给予刘建华行政处分,报鹤山市安全生产监督管理局备案。

(八)刘健文

作为江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部锤桩机机组人员,违反操作规程,未确认锤桩作业安全防护措施是否落实到位,对此次事故的发生负有一定责任,建议江门市江建建筑有限公司给予刘健文行政处分,报鹤山市安全生产监督管理局备案。

(九)胡洛潮

作为江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居项目部施锤桩机机组人员,违反操作规程,未落实安全防护措施,对此次事故的发生负有一定责任,建议江门市江建建筑有限公司给予胡洛潮行政处分,报鹤山市安全生产监督管理局备案。

六、防范措施建议

(一)要认真吸取本次事故教训,督促建筑施工单位落实安全生产主体职责,完善各项安全管理制度和机制,落实施工现场安全防范措施

此次事故的发生说明建筑施工单位安全生产管理制度体系仍存在漏洞,在督促安全制度的落实方面缺乏应有的机制,施工现场安全管理人员职责缺位。现场安全监管人员和施工人员作为建筑施工的主要参与者,出现安全意识不强、违规操作等情况,证明建筑施工企业对从业人员未能认真开展经常性和周期性的安全生产培训教育,施工人员任意调岗、随意无证上岗的情况,凸显建筑施工企业一些安全管理审批制度和检查督促机制不完善,各个施工环节容易与安全管理制度出现脱节,造成施工过程中存在安全管理的盲区和漏洞。建议江门市江建建筑有限公司重新对鹤山帝豪居工程项目部的施工安全现状进行评估,进一步完善各项安全生产规章制度,特别是要完善现场施工安全生产管理制度和机制,重点督促现场管理人员落实安全管理职责,强化施工作业人员的岗位作业安全防范措施,结合施工安全技术交底和每日班组安全活动,认真执行生产安全事故隐患排查和治理闭环管理,对发现的存在问题进行全面整改,杜绝同类型事故的发生。

(二)进一步强化建筑施工监理单位在施工安全监控中的作用,坚持公平、独立、诚信、科学地开展有关工程建设监理相关的服务活动,切实督促和指导施工单位提高整体的安全事故防范意识

事故发生建设施工单位虽然依法设置了安全生产管理机构,并相应配备了安全管理人员,但是在实际履行安全管理职责的过程中,越靠近现场施工的人员,越容易出现安全意识松懈、制度执行马虎、安全操作走样等情况,作为建设单位委托的建筑监理单位,在建设施工阶段,除了对建设工程质量、造价、进度等进行控制外,更应切实履行建设工程安全生产管理法定职责,积极开展有关安全生产的服务活动。建议鹤山市海悦房地产开发有限公司重新审定监理委托合同,细化与鹤山市工程建设监理有限公司的安全生产法定职责的条款和约定,重新订立独立的安全生产协议,督促监理单位落实有关法定安全生产职责。鹤山市工程建设监理有限公司应加强对江门市江建建筑有限公司鹤山帝豪居工程项目部的安全施工监控和管理,独立诚信开展生产安全事故隐患检查和排查,督促建设施工单位落实安全管理职责,构筑建设施工的安全管理体系。

(三)负有安全监管职责的部门和属地镇街应继续深化建筑施工安全生产专项行动,对辖区内的在建施工单位应全覆盖进行安全宣传和教育工作,结合“岁末年初”安全生产工作的部署和要求,深化各类执法监察行动

建议市住建局要进一步加强安全宣传和教育培训,向中国福彩网建筑施工企业通报“12.30”事故原因和处理结果,督促各建筑施工参建单位吸取事故教训,落实安全生产主体责任,提高安全生产意识,树立安全生产红线。负有安全监管职责的部门和各镇人民政府、街道办事处要结合市委市政府关于“岁末年初”安全生产工作的部署和要求,组织开展岁末年初建筑施工领域安全生产专项检查行动,全面排查各类安全隐患,营造防范建筑施工安全事故的高压态势,防止类似事故再次发生,确保中国福彩网建筑施工安全生产形势保持稳定。