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　　（2021年9月22日经事故调查组全体调查人员审议通过）

　　2021年7月28日16时50分许，鹤山北领供应链管理有限公司发生一起车辆伤害致1人死亡的生产安全事故。

　　接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、沙坪街道办事处分别组织工作人员到事故发生地了解详细情况，并迅速核实情况后通过电话、传真和网络直报系统，层级报告事故信息。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2021年7月29日，鹤山市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、沙坪街道办事处、珠西物流枢纽中心管理委员会联合组成的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故发生后，沙坪街道办事处组织人社、维稳、司法等部门成立了事故工作组，协调处理死者家属与事故责任方的赔偿问题，2021年7月30日，双方就事故赔偿达成统一协议，赔付126万元。

　　事故调查组通过现场勘察、调查取证、深入分析，查清了事故经过，查明了原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故概况

　　事故发生时间：2021年7月28日16时50分许

　　事故发生地点：鹤山北领供应链管理有限公司A3仓库

　　事故单位：深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司

　　事故类别：车辆伤害

　　事故伤亡情况：事故造成现场1名作业人员死亡

　　事故直接经济损失：约146万元人民币

　　（二）事故有关人员概况

　　深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司，有限责任公司分公司，成立日期：2019年1月14日，统一社会信用代码：91440784MA52RN6D26，经营场所：鹤山市沙坪雁前路1179号302房东区自编号323号，经营范围：联系隶属公司业务。

　　鹤山北领供应链管理有限公司，有限责任公司，成立日期：2017年11月10日，统一社会信用代码：91440784MA510HU98K，地址：鹤山市沙坪汇通路2号普洛斯物流园自编A2-2办公室二楼201，经营范围：供应链管理、仓储服务，计算机技术开发、转让、咨询、推广服务，装卸搬运服务，货物运输代理；批发、零售：日用品、食品、饮料、酒类；货物及技术出口业务；设计、制作、代理、发布：广告；物业租赁；租赁：机械设备；会议及展览服务，企业管理咨询服务，商品信息咨询服务。

　　霍进，男，汉族，出生日期：1973年9月23日，涉事叉车的操作人员，事故中死者。

　　（三）涉事设备概况

　　涉事叉车的特种设备使用登记证编号：车11粤JA0749（21），单位内编号：场内粤JA2206，设备代码51104407002021060236，产品编号：C2X115Y00685，使用单位：江门市明德工业设备有限公司，设备使用地点：江门市蓬江区西区工业路36号原生产车间首层西侧，设备品种：前移式叉车，型号与规格：CQD型1.4t，制造商：林德（中国）叉车有限公司，制造日期：2021年4月1日，叉车定期（首次）检验日期：2021年4月27日，检验报告编号：BNJ-J02100882，检验机构：广东省特种设备检测研究院江门检测院，事故发生时该叉车正由鹤山北领供应链管理有限公司配备在该公司A3仓库内使用。

　　（四）涉事单位、个人之间关系

　　2021年3月25日，鹤山北领供应链管理有限公司与深圳市天昊人力资源管理有限公司签订《业务外包服务合同》，双方约定自2021年4月1日至2022年3月31日，深圳市天昊人力资源管理有限公司承接鹤山北领供应链管理有限公司的服务业务，详细的服务内容中包括了叉车服务，而叉车服务又分为货物上架和货物下架。

　　霍进2019年5月22日与深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司签订劳动合同，合同期限1年，2020年5月23日霍进再次与该公司签订劳动合同，合同期限至2022年5月22日止。

　　2021年1月22日，浙江心怡供应链管理有限公司与林德（中国）叉车有限公司签订《叉车租赁框架合同》，鹤山北领供应链管理有限公司是叉车租赁合同关联对象。江门市明德工业设备有限公司是林德（中国）叉车有限公司特许经销商，期限是2021年4月1日至2022年12月31日。涉事叉车“场内粤JA2206”是江门市明德工业设备有限公司根据上述合同配送给鹤山北领供应链管理有限公司使用的设备。

　　（五）事故发生经过和救援情况

　　2021年7月28日，霍进驾驶车牌号码为场内粤JA2206的前移式叉车在鹤山北领供应链管理有限公司A3仓库G704通道进行货物上架作业。16时50分，霍进驾驶叉车把一板货物摆放到约8.1米高的顶层货架后，在未将叉车货叉降下的状态下，驾驶叉车向仓库门口方向驶去，叉车行驶过程中发生侧翻，往仓库门口方向倒下。叉车开始倒下时霍进离开叉车驾驶室往仓库门口方向跑去，被叉车门架砸中倒地后被压在门架下方。在场作业的其他员工发现事故后立即报告相关负责人并报警求助。

　　约17时15分，120医护人员到场进行抢救，最终霍进经现场抢救无效身亡。

　　二、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　霍进安全意识淡薄，违反叉车制造商《使用说明书（电动前移式叉车）》的“操作者安全规范”，违反鹤山北领供应链管理有限公司《菜鸟仓储叉车安全管理规范》，在完成货物上架作业后未将货叉降下而驾驶叉车继续行驶，导致叉车重心不稳侧翻，同时，霍进违反鹤山北领供应链管理有限公司叉车培训要求，在叉车翻侧时逃离驾驶室。

　　（二）间接原因

　　深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司未落实企业主体责任，未明确自身安全生产职责；未依法根据公司实际制定年度培训计划并对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员危险防范意识不足；未根据公司实际情况落实安全生产隐患排查治理制度，未能及时发现和消除事故隐患。

　　鹤山北领供应链管理有限公司未按要求建立安全生产管理架构，未层级落实安全生产管理职责，未对深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司的安全生产统一协调、管理。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，鹤山北领供应链管理有限公司“7·28”车辆伤害一般事故是一起因违规作业、安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

　　三、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　为吸取事故教训，教育、惩戒有关责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规的相关规定，事故调查组对鹤山北领供应链管理有限公司“7·28”车辆伤害一般事故的责任认定及对有关责任单位和人员的处理建议如下：

　　（一）霍进

　　违反叉车制造商《使用说明书（电动前移式叉车）》的“操作者安全规范”和《菜鸟仓储叉车安全管理规范》的相关规定，违反鹤山北领供应链管理有限公司叉车培训要求，对此次事故的发生负有主要责任，鉴于霍进在此次事故中已经死亡，建议不予追究责任。

　　（二）深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司

　　作为业务的承包方，未明确自身安全生产职责，未依法根据公司实际制定年度培训计划并对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员危险防范意识不足；未根据公司实际情况落实安全生产隐患排查治理制度，未能及时发现和消除事故隐患。建议市应急管理局依法给予深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司行政处罚。

　　（三）鹤山北领供应链管理有限公司

　　作为业务的业主方，未按要求建立安全生产管理架构，未层级落实安全生产管理职责，未对深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司的安全生产统一协调、管理，建议市应急管理局依法给予鹤山北领供应链管理有限公司行政处罚。

　　四、事故防范和整改措施建议

　　1、深圳市天昊人力资源管理有限公司鹤山分公司要深刻吸取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，要认真根据企业实际，建立完善安全生产责任制度，明确各岗位责任人员安全生产职责；要严格按规定设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，确保安全生产各项制度有效落实；要严格开展安全生产教育和培训工作，切实提高每名员工的安全意识；建立健全事故隐患排查治理制度，落实日常安全管理措施，切实消除事故隐患。

　　2、珠西物流枢纽中心管理委员会应督促园区企业落实安全生产主体责任，强化特种设备安全监管和教育培训，提升各类人员安全管理素质，督促企业加强对特种设备作业的专项培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝违规作业行为。

　　3、各镇（街）应吸取本次事故教训，迅速通报本次事故情况。要认真开展自查自纠工作，加强特种设备作业管理，落实各项安全管理措施，严格监督生产经营主体认真履行安全生产主体责任，采取有效措施消除安全隐患，同时要强化应急管理，督促企业编制安全生产事故应急救援预案，加强应急演练，不断改进和完善应急预案。

　　鹤山北领供应链管理有限公司

　　“7·28”车辆伤害

　　一般事故调查组

　　2021年9月22日